δ田勇泉所思

很长一段时间以来，国内医疗行业已经成为责难不断的重灾区。

具有哲学头脑的人开始发现，是医学自身的发展断送了医患之间的原生状态。比如医学专业的细化使医生们面对的已经不再是生了病的人，而是一个个单独的器官，病人变得更像是一架装着出错零件的机器，他们送进医院就像是被送上了等待修理的生产线。在冰冷的生产线上是找不到人情味的。

在这一点上，医疗业内人士看得似乎更明白些，是科学研究和技术手段迈向“高精尖”的过程中强化了人的理性而抵消了人的关怀；是x光机、ct、磁共振、直线加速器以及dna语言等等现代元素符号的出现，使医生与病人原本存在的耐心对话和温情触摸慢慢地变得多余。

经济学家直截了当地指出，是医学背后庞大的医疗保障体系出了问题。任何一个国家都面临着同样的难题。当一个旧的医疗体系已经退化衰败，而新的体系尚没有成型落地的时候，医疗的“市值”自然会因为人气的失落而直线下跌。

政治学家则是以定义的方式指出：中国的医疗改革是不成功的。

剩下的就是十几亿的民众从四面八方汇聚起来的感觉——看病贵，看病难……

2006年9月21日，中南大学副校长、湘雅医学院院长田勇泉绕开了上面些许已经被反反复复搬弄、引用的各种说法，道出了一个新的、几乎让医学者们难堪的话题——“看不好病”又该责怪谁？

田勇泉说，“看病贵，看病难”不是医院开门就能解决的问题，但是“看不好病”则是医院和医学教育应该承担的责任。如果说，像“湘雅”这样的医院、这样的医师水平在临床都不能有足够的能力解决问题，病人到你这里都得不到缓解、康复的保证，那么，全国的许多医院特别是中小医院就更谈不上了。

钟南山在一篇文章中也曾经写到：一个患者若能从医生那里得到积极的治疗，获得满意的或哪怕是过得去的疗效，那么队排长些尚可忍耐，价钱贵些倒也值得。无奈现实常非如此。

田勇泉说：我1973年学医，1977年开始做医生，这么多年从没遇到过有哪位患者发难。病人不是要求你医生药到病除，很多时候，他们只是要你多看看他，多问问他，让他觉得身边时时有医生的存在而踏实、安心。如果说在门诊没有太多的时间给病人，在病房你总应该可以做到的。经常的关心和接触，很多问题便能及时得到处理，自然发生意外的几率就很少。如若这样，即便遇到不治之症或是发生一些意想不到的事情，除非这个病人精神不够正常，一般情况下，他们是没有抱怨的，也不会找麻烦的。

另外，病人生病是带着“求”的心态投靠医院的。“求医”“求医”，他没有任何办法，只等待着你的解救。所以我跟医务人员说得很透彻，咱们把“求”字改成“就”吧。“求医”听了让人心酸，“就”通“救”，可以时时敲打我们——给病人以帮助及至解决问题。对于病人来说，“解决问题”可以化解所有的凄楚与良苦，反之，医院“不能解决问题”对于他们来说恍若经历了一场弥天的作弄。

但是，“解决问题”需要医生具备一定的临床能力。这个能力的获得是一个近乎残酷的过程。中外古今的医者都偷不得懒的过程。它需要时间、需要严厉、需要整个心志的投入、需要有经验者的指教和帮扶、需要一点点地学习和积累……

现实情况是，我们恰恰是在“解决问题”的能力上出现了病征。

他是在怎样的心境下说这番话的

田勇泉说这番话是在距离湘雅医院100周年庆典日还差27天的时候。

100年前的10月18日，现在归属于中南大学的湘雅医院就在现今的这块地皮上开门办院了。医院初名为“雅礼”，由美国人创办。现任耶鲁大学校长的理查德·雷文在《中国在我心中》的回忆录中写道：“耶鲁在中国（yale-in-china）创办了湘雅医院、医学院和护理学校……”1921年，美国教育视察团来华考察后确认：“湘雅”为中国医学院校中程度最高者之一。时至今日，国人无法否认，“一部中国西医发展的百年史，几乎半部是由湘雅人写就”。

我在长沙的那两天，湘雅医院的上上下下正在为庆典忙碌着。它的辉煌，它的盛誉，它的“杏林百年，老树春深”等等，正在被印制成各种画册和宣传片。

田勇泉同样被这样喜庆的气氛包围着，只是他所处的位置以及他所思考的问题决定了他不能与欢欣鼓舞等同。他把之前的100年简洁地凝炼成一个词——严谨。他说，严谨应该可以看作是湘雅精神的核心质量。在医者先贤的那个年代，湘雅的医生可以因为病历写得不好，仅仅就这么一个并不致命的瑕疵，第二年就有被解聘的可能……

正是于此，在南国民众的心里有了“湘雅”。也正是于此，从“湘雅”的门里走出了张孝骞、汤飞凡、应元岳、谢志光、张师鲁、杨大望、萧元定、徐维达等一位位蜚声中外的医学大家。很巧，就在我写这篇文章的时候，久居北京、年逾9旬的老母亲听到“湘雅”两个字，居然没有一点遥远，没有一点淡薄，仿佛就在昨天，就在家门口，她说，湘雅有一个医生看病看得很好，叫“凌敏猷”，也不知道这个医生现在还在不在了……其实这至少是70年前的事情了。

这个小小的提示加速了我对田勇泉的理解，甚至说加重了些许同情。“湘雅”，连同那么多难以让病人们忘怀的普通医生的名字，究竟在他们这代人手上还能不能完好无损地传承下去？

田勇泉心境不能与欢欣鼓舞等同，这其中恐怕还与许许多多的得、许许多多的失不无关联。

田勇泉的专业是耳鼻喉科。在老前辈林筱周教授那个时期，中国没有国际贸易，没有进口，当时国内的医疗设备制造业是可以想见的落后。于是许多临床所需的东西，像小儿的支气管镜什么的都是医生自己动手做。做出来的东西自是粗糙难看。但是，在这样艰苦简陋的条件下，多少老百姓却是因了林筱周的名字而来……遗憾的是，后来人们对于医生的信任、尊重和爱戴也大都留在了那个年代。

现在的医院要什么东西都可以买，仅从肿瘤疾病的诊断和治疗看：一家医院里可以同时拥有x光机，ct，磁共振，及至pet等等；从神州x光，到放射性“钴60”，到直线加速器，到伽马刀、再到x刀……这么高尖的东西这么高度的集中，这在发达国家的医院也实属少见。但同时，那些看似很笨重、很繁杂的临床基本功，那些珍贵的望、触、叩、听却悄悄地从医学的进化中消失了。取而代之的是一大堆的看不懂的检查单。病人怎么能没有意见？

医学大师张孝骞是湘雅医学院第一届毕业生，作为现代中华内科学的奠基人，他离开我们已经有十多年了。翻阅他的遗作，我们发现专著论文并不多，他留下的是大量的临床笔记。这些笔记记述的是有关病人体征、症状、主诉的点点滴滴。

不知什么时候，我们医生的笔墨都用在了自己的著书立说和论文上。于是，有关病人的记录吝啬到寥寥无几。

如此的偏离结果又怎样？2006年，还是这所“严谨”的医学院，一批晋升高级职称的专业论文分发到校外同行专家的手里。结果，专家们拿出的审评意见客气地让田勇泉脸色不好看——“我们心目中的湘雅医学院应该不是这样的水平”；“或者是不是现在高职评定的标准降低了”……

再回过头来静思，当医务人员提出自身保护的要求，不能不考虑自身安全的时候，整个社会环境迫使医生和患者之间朴实、简单的关系彻底改变了。如果医生首先就把病人看成是来找麻烦的、是来找我打官司的；或者病人首先就把医生看成是没有治病诚意的、甚至是冲着我来赚取黑心钱的……这样的状态该是多么糟糕、错乱。

也就是在几个月前，一件很小的事再次让田勇泉蒙羞。他的女儿暑期坐在回长沙的火车上，结果，坐在她身边的乘客们闲聊中竟扯上了“湘雅”，而且围绕着“湘雅”说出的话实在不怎么入耳。当时尽兴说话的人不会注意到一位小姑娘的脸色是否很难看。几乎是在同时，田勇泉接到女儿发过来的一条信息。立时，难看的情绪从火车上传导到湘雅医学院最高管理者的办公室里……田勇泉说，我们的医药卫生事业真是到了最危险的时候。还有什么危机比信任危机更可怕？

……这样的形势下，怎样弘扬湘雅精神？田勇泉把所有的想法集中到一点：我们只有从医学教育的角度来弥补，为医学自身治病——

弥补临床医疗技能的弱化，医生看病质量的滑坡，学历学位层次提高的同时出现的“解决问题”能力的断裂等等这些真正到了下决心的时候了。他引咎自责地补充说，我们“湘雅”还同时承担着全国包括三级甲等医院在内的各级医院的医务人员的培训工作。不敢想，湘雅的滑坡连带的负面影响该有多大。

给医学自身诊断开方

（以下是作者与田勇泉的对话）

医学院校课程设置失衡

问：人说“理性和温情”支撑着医学，缺了任何一边，医学都无法飞翔。我们目前的医学教育是否存在重心偏离的现象？

答：在这点上感触很深，也是非常紧迫的问题。医学是博学，与人文、社科联系非常紧密。恰恰遗憾的是，我们的医学生在高中阶段是划归为理科的。也就是说，我们的生源基本的、必要的人文知识比较欠缺。所以2002到2005年，我在教育部任职期间，一直在推动高水平的大学开办八年制医学教育的工作。

八年制的构想就是要让我们的医学生有足够的时间接受“通识”教育。在课程的设置方面增加人文、社科的内容。医学的核心是“人道”，不会做人，做不好人；不通解人的文章，摆不正人的位置，那是入不了“医”门的。必须承认，过去我们的教材很窄、很偏，在课程设置上结构不够合理。

问：一个成熟的医学生应该具备什么条件？目前国际上对于医学生的教育有没有通行的教材和统一的考核标准？

答：美国纽约的中华医学基金会（简称“cmbn”），正在支持的一个项目“全球医学教育最基本要求”。我们湘雅医学院已经正式纳入这个项目的试点中。这个项目的最终目标：在全球范围内达成一个共同的医学生最基本标准。因为医学面对的是人，因此无论富国还是穷国，为人治病的标准没有理由两样。有标准，才能看到不足或缺陷。

问：请您简单介绍一下这个项目的一些基本内容？

答：“全球医学教育最低技能要求”包括七个基本内容：临床技能、科学基础、群体保健、职业价值和态度、信息管理、沟通技能、批判性的思维。七项之中还包括60条具体要求。比如认识医学职业的基本要素、正确的职业价值、懂得每一个医生必须强化的各个基本要素……还可以更具体到“认识良好的医疗实践取决于尊重病人的福利、文化的多样性、信仰和自主权……是在这样一些前提条件下的医生、病人和病人家庭之间的相互关系……”

必须承认，社会对医疗行业的不满，有我们自身的问题。尽管我们做了大量的工作，承担了很高的风险，但是，我们的职业态度、我们对职业的认知程度还存在相当的缺陷。“要求”中说到的尊重病人的福利，包括他的个人习惯和信仰……病人有知情权，有选择权……医生不仅能治好病，而且还要考虑看病的花费病人能不能承受，愿意不愿意接受等等这些都属于医生的职业价值和态度问题。细想一下，我们有多少医生能做到这一步？说得不客气一点，有少数人甚至想的是怎么从病人身上打算盘……

医学不能搞“大众化”教育

问：医学教育有没有它的特殊性？

答：有。医学教育必须是精英化教育。但是，近几年来，我们国家的高等教育经过高校的扩大招生，实现了跨越式的发展，整体形势已经由精英化教育进入到大众化的教育的阶段。所谓大众化是以毛入学率来框定的，超过15%就具有大众化的性质，而我们现在的入学率已经在20%以上了。

我认为，任何时候医学教育都应该是精英教育，不能降低标准，只能是随着经济与社会发展不断地提高它的精致程度。我们的湘雅医学院在“精英化”方面应该承担责任，并且力争和国内一些一流的大学一起，来维护医学教育水平的质量，参与国际交流与竞争。

医学教育严格说起来有这样几个阶段：医学前教育、医学在校教育、医学毕业后教育。医学前的教育也称“医预教育”，在我们8年制的医学院校实行的是头一两年放在综合性的大学里面。美国则是在完成4年本科教育以后，优秀的学生才有资格再报考医学院。医学后的教育是指“住院医师培训”。另外还有医学终身教育的说法。

问：我国长学制的医学院校有几所？每年招收的数量是个什么状况？

答：长学制指的是八年制的教育，国家正式批准的医学院校有七所。他们是协和，清华，北大，中山，复旦，四川大学，华中科技大，中南大学。我们七所大学交流频繁。

我们中南大学湘雅医学院每年招收的八年制学生不超过100人。我们每年在院的研究生、本科生、进修生达到三千多名。

顺便说一句，湘雅医学院1914年招收的第一届学生仅18名，到1921年毕业时只剩下10人。但这10人都是医学界的精英。其中有张孝骞先生。

问：我们总是说看病难，是不是我们培养的医学生数量不足？

答：我们医学生的人数，包括我们医生的人数，从绝对值上讲，已经超过世界的平均水平，在发展中国家我们已经排在前面了。人均占有医生量也不低，接近发达国家水平。我们现在的医师队伍是水平不够高，分布不均匀，大部分集中在城市。

住院医师培训制度严重缺失

问：什么是住院医师培训制度？

答：严格的说，这是医学生在正式做医师前必须接受的规范化培训。任何一个医学生毕业后必须从住院医师做起，起码做满三年。三年期间，他要在各个科室进行轮转。

美国的住院医师培训是制度化的，非常严格。他医学院校毕业以后先申请做住院医师。住院医师三年非常辛苦，一天24小时，一年365天，全部在临床摸爬滚打。没有挑拣，没有任何理由，临床随时有事，随叫随到。接受三年训练以后，经过考核，通过了，方获得了做一般医师的资格。之后，你要继续做专科医师，还要去申请接受专科医师的专业训练。根据不同的专业，再要用三年、五年，甚至七年、八年的时间进行临床训练。然后经过考试合格，你才获得专科医师资格。这个时候，你只是具有资格，剩下的是运气，看看哪家医院有空位子，你才有机会去应聘。假如有医院录用你了，你才能开始做一名专科医师。

问：我国目前住院医师培训处于什么状况？